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(例：田村 太郎)
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(例：タムラ タロウ)
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半角数字で入力してください。(例：123-4567)
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半角数字で入力してください。(例：123-456-7890)
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半角英数字で入力してください。(例：example@mail.com)※お間違えの無いようにご注意ください。
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寄付金額(単位：円)を入力してください。(例：50000)※例のとおりに入力すると5万円です。
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※文字数は無制限です。自由にご記入ください。
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いずれかひとつを選択してください。
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※公開の場合は「たむら 市政だより」に氏名・出身地等を掲載させていただきます。
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1品目の品を下記の中から一つ選んでください。※1万円以上の寄付をされた方が対象です。対象とならない場合は記入されても無効とさせていただきます。
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2品目の品を下記の中から一つ選んでください。1品目と同じものを選ぶこともできます。※5万円以上の寄付をされた方が対象です。対象とならない場合は記入されても無効とさせていただきます。
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3品目の品を下記の中から一つ選んでください。2品目までのものと同じものを選ぶこともできます。※10万円以上の寄付をされた方が対象です。対象とならない場合は記入されても無効とさせていただきます。
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※お礼の品を希望される場合で、未回答の場合はお申込者あてにお送りさせていただきます。
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※お届け先を「別の住所に希望する」場合のみ入力してください。(例：123-4567)
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※お届け先を「別の住所に希望する」場合のみ入力してください。
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※お届け先を「別の住所に希望する」場合のみ入力してください。(例：田村 市子)
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※お届け先を「別の住所に希望する」場合のみ入力してください。(例：098-765-4321)
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お受け取り可能な時間帯を下記のいずれかから指定してください
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お受け取り可能な日を下記のいずれかから指定してください。
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お届に関して、より詳細な希望があればご記入ください。可能な範囲で対応します。
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