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介護保険 申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月1日更新

申請書ダウンロード

 介護保険のサービスを利用するためには、申請して「介護や支援が必要である」と認定されることが必要です。

 このページは、様式及び記入例のダウンロードサービスのみです。お手続きは各窓口で行ってください。

個人向け

 要介護・要支援認定(更新)申請書 ※12ワード [Wordファイル/64KB]PDF [PDFファイル/152KB]
 要介護・要支援認定区分変更申請書※1ワード [Wordファイル/60KB]PDF [PDFファイル/143KB]
 被保険者証等再交付申請書ワード [Wordファイル/48KB]PDF [PDFファイル/70KB]
 負担限度額認定申請書エクセル [Excelファイル/243KB]PDF [PDFファイル/283KB]
 通知書等送付先設定届兼口座振替依頼書ワード [Wordファイル/42KB]PDF [PDFファイル/118KB]
 おかえり支援事業登録申請書エクセル [Excelファイル/22KB]PDF [PDFファイル/78KB]

◎ 介護保険認定、おかえり支援事業の制度としくみについては、下記よりご参照いただけます。

   ・⇒介護保険の認定について

   ・⇒おかえり支援事業について

 ※1 申請書の「本人氏名」欄は自筆もしくは代筆で署名してください。

 ※2 新規申請を行う場合は、保健福祉部高齢福祉課までご相談ください。

事業者向け

 要介護認定判定資料複写申請書エクセル [Excelファイル/22KB]PDF [PDFファイル/81KB]
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書ワード [Wordファイル/42KB]PDF [PDFファイル/131KB]
 福祉用具購入費支給申請書ワード [Wordファイル/20KB]PDF [PDFファイル/104KB]
 福祉用具購入費承認申請書兼同意書エクセル [Excelファイル/36KB]PDF [PDFファイル/88KB]
 福祉用具購入費支給申請書兼販売証明書エクセル [Excelファイル/21KB]PDF [PDFファイル/97KB]
 住宅改修事前確認書ワード [Wordファイル/18KB]PDF [PDFファイル/92KB]
 住宅改修費支給申請書ワード [Wordファイル/18KB]PDF [PDFファイル/106KB]
 住宅改修費承認申請書兼同意書エクセル [Excelファイル/38KB]PDF [PDFファイル/181KB]
 住宅改修費支給申請書兼工事完了証明書エクセル [Excelファイル/21KB]PDF [PDFファイル/101KB]
 住宅改修費変更承認申請書エクセル [Excelファイル/29KB]PDF [PDFファイル/72KB]
 軽度者に対する福祉用具貸与が必要な理由書ワード [Wordファイル/17KB]PDF [PDFファイル/129KB]
短期入所利用・限度日数を超えて利用する理由書ワード [Wordファイル/15KB]PDF [PDFファイル/81KB]
 介護給付費過誤申立依頼書エクセル [Excelファイル/51KB]PDF [PDFファイル/174KB]
 介護保険事業者事故報告書ワード [Wordファイル/57KB]PDF [PDFファイル/130KB]

医療機関向け

 主治医意見書様式ワード [Wordファイル/74KB]PDF [PDFファイル/260KB]
 主治医意見書作成料請求書〖主治医〗エクセル [Excelファイル/53KB]PDF [PDFファイル/136KB]
 主治医意見書作成料請求書〖指定医〗エクセル [Excelファイル/40KB]PDF [PDFファイル/103KB]

 ・主治医意見書作成料請求書をダウンロードされる場合、〖主治医用〗と〖指定医用〗を確認してからご利用ください。

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