年　　月　　日

田村市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

空き家・空き地情報バンク登録申込書

　田村市空き家・空き地情報バンク実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第３条第１項の規定により、下記のとおり空き家・空き地情報バンクへの登録を申し込みます。

記

１　物件内容等
物件所在地	田村市	
物件分類	空き家　・　空き地	売却　・　賃貸	

２　同意事項
（1）　当該登録申込みにおいて、地域おこし協力隊及び市内に事務所を置く宅地建物取引業者（指定宅建業者）に物件調査・契約交渉等について仲介を依頼します。また、地域おこし協力隊及び指定宅建業者に情報を提供することについて承諾します。
（2）　所有者、利用希望者及び指定宅建業者が行う物件の売買、賃貸借に関する交渉、契約等に関しての仲介行為及びこれらに係る苦情・紛争等については、田村市が関与しないことに同意します。

３　添付書類
親族が所有者(共有者)に代わり申込みをする場合：登録申込委任状(親族用)(別紙１)
共有者の一人が代表して申込みをする場合：登録申込委任状(共有者用)(別紙２)

別紙１
空き家・空き地情報バンク登録申込委任状（親族用）

　　申　　込　　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　所有者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の者を申込者と定め、下記の物件について、空き家・空き地情報バンク登録申込みに関する一切の権限を委任します。

記

　申込物件の内容

　　　所在地　　　田村市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　分　類　　　空き家　・　空き地

　　　目　的　　　売却　　・　賃貸

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　物件の所有者（共有の場合、全員）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　物件の所有者（共有の場合、全員）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　物件の所有者（共有の場合、全員）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙２
空き家・空き地情報バンク登録申込委任状（共有者用）

　　申　　込　　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の者を申込者と定め、下記の物件について、空き家・空き地情報バンク登録申込みに関する一切の権限を委任します。

記

　申込物件の内容

　　　所在地　　　田村市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　分　類　　　空き家　・　空き地

　　　目　的　　　売却　　・　賃貸

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　物件の所有者（共有者全員）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　物件の所有者（共有者全員）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　物件の所有者（共有者全員）
　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名