年　　月　　日

　田村市長　様
　　　　　　　現在の居所
（利用希望者）
　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　連  絡  先

空き家・空き地情報バンク利用申込書

田村市空き家・空き地情報バンク実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、第７条第１項の規定により、下記のとおり申し込みます。

記
　　希望物件等
希望物件番号		
住所		
利用目的	(どのように利用したいのかを具体的に記入してください。）

空き家のときは同居構成	氏　名	利用希望者との続柄	年　齢	

				

　私の住所・氏名・電話番号等の連絡先を情報登録者及び地域おこし協力隊並びに指定宅建業者へ通知することに同意します。
　また、申請を通して得られた情報については、私自身が目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。
　なお、情報登録者及び指定宅建業者との苦情、紛争等については、当事者間で解決し、田村市が関与しないことを承諾いたします。
	
（利用希望者）	住　所		
	氏　名