介護保険事業者事故報告書(事業者→市町村)

　田村市提出用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
１　事業所	法人名	　	
	事業所(施設)名	　	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	記載者職氏名	　	
	サービス種類
(事故が発生したサービス)	　	
		　	　	介護給付	　	予防給付	
		　	
		　	
		　	　	居宅介護支援	　	訪問介護	　	訪問入浴介護	　	訪問看護	
			　	訪問リハビリ	　	居宅療養管理指導	　	通所介護	　	通所リハビリ	
			　	短期入所生活介護	　	短期入所療養介護	　	特定施設入居者生活介護	　	福祉用具貸与	
			　	特定福祉用具販売	　	介護老人福祉施設	　	介護老人保健施設	　	介護療養型医療施設	
		　	
		　	　	介護予防支援	　	小規模多機能型居宅介護	　	夜間対応型訪問介護	　	認知症対応型通所介護	
			　	認知症対応型共同生活介護	　	地域密着型特定施設入居者生活介護	　	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	その他	
		　	
２利用者	氏名・年齢・性別	年　　　月　　　日生　　　歳　　　性別：　　　　　	
	被保険者番号等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	要介護度	　	
	住所・電話番号	　	電話番号	　	
３　事故の概要	発生・発見日時	　	
	発生・発見場所	　	
	事故の種別
(複数の場合は、もっとも症状の重いもの1カ所にチェック)	　	
		　	　	骨折	　	やけど	　	感染症・結核	
			　	打撲・捻挫・脱臼	　	その他の外傷	　	職員の法令違反、不祥事	
			　	切傷・擦過傷	　	食中毒	　	その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
			　	異食・誤えん	　	
		　	死亡に至った場合はその死亡年月日：　　　　年　　　月　　　日	
	事故の内容	　	
４事故発生時の対応	対処の仕方	　	
	治療した医療機関	(医療機関名、住所、電話番号等)
	
	連絡済の関係機関	家族への連絡　　　　　　　　　　　　　保健所　　　　　　　　　　　警察署	
５事故発生後の状況	利用者の状況	(病状、入院の有無、その他の利用者の状況及び、家族への報告、説明の内容)	
	損害賠償等の状況	　	
6　事故の原因分析及び再発防止に向けての今後の取り組み	(できるだけ具体的に記載すること)	
　注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。