記入例

(経由機関名　　　　　　　　)　　

配食サービス事業利用申請書

令和○年　○月　○日　　
　田村市長　　　　様
住所　田村市○○町○○字○○　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　田村　太郎　　　　　印　
(電話番号　○○-○○○○　)　

　下記のとおり配食サービスを受けたいので、田村市配食サービス事業実施要綱第5条の規定により申請します。

田村　一郎（長男）

田村　太郎

記
利用者氏名	(　昭和○　年　○月　○日生)	
緊急時の連絡先	　　　　電話番号090-○○○○-○○○○	
世帯状況等	単身世帯　高齢者世帯　高齢者世帯に準ずる世帯　身障者	
サービス内容	昼食　　夕食
月　火　水　木　金　土　日　　(週　３回)
※　昼食か夕食の希望と週3回までの希望曜日に○印をつけてください。	
備考