介護保険 申請書ダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日:2020年8月14日更新
申請書ダウンロード
介護保険のサービスを利用するためには、申請して「介護や支援が必要である」と認定されることが必要です。
このページは、様式及び記入例のダウンロードサービスのみです。お手続きは各窓口で行ってください。
※下記、ファイルはWord、Excel以外のアプリケーションソフトでダウンロードすると、正しく表示されませんので、ご了承ください。
個人向け
要介護・要支援認定(更新)申請書 ※1※2 | ワード [Wordファイル/64KB] | PDF [PDFファイル/154KB] |
新規申請者確認表 | エクセル [Excelファイル/37KB] | PDF [PDFファイル/39KB] |
要介護・要支援認定区分変更申請書※1 | ワード [Wordファイル/60KB] | PDF [PDFファイル/144KB] |
被保険者証等再交付申請書 | ワード [Wordファイル/48KB] | PDF [PDFファイル/70KB] |
負担限度額認定申請書 | エクセル [Excelファイル/257KB] | PDF [PDFファイル/285KB] |
通知書等送付先設定届兼口座振込依頼書 | ワード [Wordファイル/42KB] | PDF [PDFファイル/118KB] |
おかえり支援事業登録申請書 | エクセル [Excelファイル/22KB] | PDF [PDFファイル/78KB] |
※1 申請書の「本人氏名」欄は自筆もしくは代筆で署名してください。
※2 新規申請を行う場合は、保健福祉部高齢福祉課、各行政局市民課もしくは、田村市地域包括支援センターまでご相談ください。
事業者向け
要介護認定判定資料複写申請書 | PDF [PDFファイル/114KB] | |
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | ワード [Wordファイル/42KB] | PDF [PDFファイル/131KB] |
軽度者に対する福祉用具貸与届出書 | ワード [Wordファイル/17KB] | PDF [PDFファイル/128KB] |
軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見依頼書 | ワード [Wordファイル/19KB] | PDF [PDFファイル/163KB] |
短期入所利用・限度日数を超えて利用する理由書 | ワード [Wordファイル/15KB] | PDF [PDFファイル/81KB] |
介護給付費過誤申立依頼書 | エクセル [Excelファイル/99KB] | PDF [PDFファイル/176KB] |
介護保険事業者事故報告書 | ワード [Wordファイル/57KB] | PDF [PDFファイル/130KB] |
福祉用具購入【償還払 事後申請用】 | ワード [Wordファイル/20KB] | PDF [PDFファイル/104KB] |
福祉用具購入【受領委任払 事前申請用】 | エクセル [Excelファイル/36KB] | PDF [PDFファイル/88KB] |
福祉用具購入【受領委任払 事後申請用】 | エクセル [Excelファイル/21KB] | PDF [PDFファイル/97KB] |
住宅改修【償還払 事前申請用】 | ワード [Wordファイル/18KB] | PDF [PDFファイル/92KB] |
住宅改修【償還払 事後申請用】 | ワード [Wordファイル/18KB] | PDF [PDFファイル/106KB] |
住宅改修【受領委任払 事前申請用】 | エクセル [Excelファイル/38KB] | PDF [PDFファイル/181KB] |
住宅改修【受領委任払 事後申請用】 | エクセル [Excelファイル/21KB] | PDF [PDFファイル/101KB] |
住宅改修理由書 | エクセル [Excelファイル/85KB] | |
住宅改修費変更承認申請書 | エクセル [Excelファイル/29KB] | |
住宅改修理由書作成手数料請求書 | ワード [Wordファイル/20KB] | PDF [PDFファイル/68KB] |
医療機関向け
主治医意見書様式 | ワード [Wordファイル/75KB] | PDF [PDFファイル/276KB] |
主治医意見書作成料請求書〖主治医〗 | エクセル [Excelファイル/53KB] | PDF [PDFファイル/88KB] |
主治医意見書作成料請求書〖指定医〗 | エクセル [Excelファイル/40KB] | PDF [PDFファイル/104KB] |
・主治医意見書作成料請求書をダウンロードされる場合、〖主治医用〗と〖指定医用〗を確認してからご利用ください。