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介護保険 申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年8月14日更新

申請書ダウンロード

 介護保険のサービスを利用するためには、申請して「介護や支援が必要である」と認定されることが必要です。

 このページは、様式及び記入例のダウンロードサービスのみです。お手続きは各窓口で行ってください。

※下記、ファイルはWord、Excel以外のアプリケーションソフトでダウンロードすると、正しく表示されませんので、ご了承ください。

個人向け

 要介護・要支援認定(更新)申請書 ※1※2ワード [Wordファイル/64KB]PDF [PDFファイル/154KB]
 新規申請者確認表エクセル [Excelファイル/37KB]PDF [PDFファイル/39KB]
 要介護・要支援認定区分変更申請書※1ワード [Wordファイル/60KB]PDF [PDFファイル/144KB]
 被保険者証等再交付申請書ワード [Wordファイル/48KB]PDF [PDFファイル/70KB]
 負担限度額認定申請書エクセル [Excelファイル/257KB]PDF [PDFファイル/285KB]
 通知書等送付先設定届兼口座振込依頼書ワード [Wordファイル/42KB]PDF [PDFファイル/118KB]
 おかえり支援事業登録申請書エクセル [Excelファイル/22KB]PDF [PDFファイル/78KB]
 ◎ 介護保険認定、おかえり支援事業の制度としくみについては、下記よりご参照いただけます。

   ・⇒介護保険の認定について

   ・⇒おかえり支援事業について

 ※1 申請書の「本人氏名」欄は自筆もしくは代筆で署名してください。

 ※2 新規申請を行う場合は、保健福祉部高齢福祉課、各行政局市民課もしくは、田村市地域包括支援センターまでご相談ください。

事業者向け

 要介護認定判定資料複写申請書PDF [PDFファイル/114KB]
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書ワード [Wordファイル/42KB]PDF [PDFファイル/131KB]

 軽度者に対する福祉用具貸与届出書
 (参考)事務取扱い [PDFファイル/233KB]

ワード [Wordファイル/17KB]PDF [PDFファイル/128KB]
 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見依頼書ワード [Wordファイル/19KB]PDF [PDFファイル/163KB]
 短期入所利用・限度日数を超えて利用する理由書ワード [Wordファイル/15KB]PDF [PDFファイル/81KB]
 介護給付費過誤申立依頼書エクセル [Excelファイル/99KB]PDF [PDFファイル/176KB]
 介護保険事業者事故報告書ワード [Wordファイル/57KB]PDF [PDFファイル/130KB]
 福祉用具購入【償還払 事後申請用】ワード [Wordファイル/20KB]PDF [PDFファイル/104KB]
 福祉用具購入【受領委任払 事前申請用】エクセル [Excelファイル/36KB]PDF [PDFファイル/88KB]
 福祉用具購入【受領委任払 事後申請用】エクセル [Excelファイル/21KB]PDF [PDFファイル/97KB]
 住宅改修【償還払 事前申請用】ワード [Wordファイル/18KB]PDF [PDFファイル/92KB]
 住宅改修【償還払 事後申請用】ワード [Wordファイル/18KB]PDF [PDFファイル/106KB]
 住宅改修【受領委任払 事前申請用】エクセル [Excelファイル/38KB]PDF [PDFファイル/181KB]
 住宅改修【受領委任払 事後申請用】エクセル [Excelファイル/21KB]PDF [PDFファイル/101KB]
 住宅改修理由書エクセル [Excelファイル/85KB]

 住宅改修費変更承認申請書

エクセル [Excelファイル/29KB]

PDF [PDFファイル/72KB]

 住宅改修理由書作成手数料請求書ワード [Wordファイル/20KB]PDF [PDFファイル/68KB]

医療機関向け

 主治医意見書様式ワード [Wordファイル/75KB]PDF [PDFファイル/276KB]
 主治医意見書作成料請求書〖主治医〗エクセル [Excelファイル/53KB]PDF [PDFファイル/88KB]
 主治医意見書作成料請求書〖指定医〗エクセル [Excelファイル/40KB]PDF [PDFファイル/104KB]

 ・主治医意見書作成料請求書をダウンロードされる場合、〖主治医用〗と〖指定医用〗を確認してからご利用ください。

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