介護保険申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する　掲載日：2020年8月14日更新

申請書ダウンロード

　介護保険のサービスを利用するためには、申請して「介護や支援が必要である」と認定されることが必要です。

　このページは、様式及び記入例のダウンロードサービスのみです。お手続きは各窓口で行ってください。

※下記、ファイルはWord、Excel以外のアプリケーションソフトでダウンロードすると、正しく表示されませんので、ご了承ください。

　◎　介護保険認定、おかえり支援事業の制度としくみについては、下記よりご参照いただけます。

　※１　申請書の「本人氏名」欄は自筆もしくは代筆で署名してください。

　※２　新規申請を行う場合は、保健福祉部高齢福祉課、各行政局市民課もしくは、田村市地域包括支援センターまでご相談ください。


要介護認定判定資料複写申請書	PDF [PDFファイル／114KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	ワード [Wordファイル／42KB]	ＰＤＦ [PDFファイル／131KB]
軽度者に対する福祉用具貸与届出書　（参考）事務取扱い [PDFファイル／233KB]	ワード [Wordファイル／17KB]	ＰＤＦ [PDFファイル／128KB]
軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見依頼書	ワード [Wordファイル／19KB]	ＰＤＦ [PDFファイル／163KB]
短期入所利用・限度日数を超えて利用する理由書	ワード [Wordファイル／15KB]	ＰＤＦ [PDFファイル／81KB]
介護給付費過誤申立依頼書	エクセル [Excelファイル／99KB]	ＰＤＦ [PDFファイル／176KB]
介護保険事業者事故報告書	ワード [Wordファイル／57KB]	ＰＤＦ [PDFファイル／130KB]

　・主治医意見書作成料請求書をダウンロードされる場合、〖主治医用〗と〖指定医用〗を確認してからご利用ください。

このページに関するお問い合わせ先

高齢福祉課　介護保険係

〒963-4393 福島県田村市船引町船引字畑添76番地2
電話番号：0247-82-1115　 Fax番号：0247-82-6003