火入許可申請書
年　　月　　日　

　田村市長様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（自署又は記名押印）

　次のように火入れを行いたいので許可されたく、田村市火入れに関する条例第2条の規定により申請します。	
火入地	所在地	　	
	所有者(管理者)	　	
	地種区分	保安林(　　　　)、普通林、原野、その他(　　　　　　)	
	所有区分	国有地(　　　　　)、公有地(　　　　　)、私有地(　　　　)	
	面積	　総面積　　　　　　　　　ヘクタール	
火入れ期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)	
火入れ目的	1　地ごしらえ　　　2　開墾準備　　　　3　害虫駆除
4　焼畑　　　　　　5　採草地改良	
火入れ方法	　	
防火体制	火入従事者	　男　　　　　人、女　　　　　人、計　　　　　人	
	防火帯	　延長　　　　　メートル、幅員　　　　　メートル	
	器具	　	
火入責任者	　	
備考	(添付書類　　　　通)	
　(注)　1　保安林の(　)の中には保安林種を記入
　　　　2　その他の(　)には土地現況を記入
　　　　3　所有区分の(　)には、所有形態の細分(部分林、部落有林、社寺有林等)を記入