道路占用地位承継届

年　　月　　日　
　　田村市長様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	印	
　次のとおり道路占用者の地位を承継したので、届けます。
路線名	　　　　市道　　　　　　　　　線	
占用の場所	田村市　　　　　　　　字　　　　　　　　　番地先	
許可年月日及び指令番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
許可を受けた事項の概要	　	
旧占用者の住所又は所在地並びに氏名又は名称及び代表者の氏名	　	
承継者の住所又は所在地並びに氏名又は名称及び代表者の氏名	　	
承継の理由	　	
承継の年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考　この届出には、先に交付を受けた許可指令書の写しのほか、当該地位の承継を示す書類その他参考となるべき事項を記載した書類を添付すること。