道路占用権利譲渡許可申請書

年　　月　　日　
　　田村市長様
　　　　　　　　　　　　　　　譲り渡そうとする者　	住所又は所在地氏名又は名称及び代表者の氏名	印　	

　　　　　　　　　　　　　　　譲り受けようとする者	住所又は所在地氏名又は名称及び代表者の氏名	印　	
　次のとおり道路の占用に関する権利を譲渡したいので、申請します。
路線名	　　　　市道　　　　　　　　　線	
占用の場所	田村市　　　　　　　　字　　　　　　　　　番地先	
許可年月日及び指令番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
許可を受けた事項の概要	　	
譲渡しようとする権利の内容	　	
譲渡を必要とする理由又は原因	　	
誓約書
　上記により権利の譲渡の許可を受けたときは、譲渡人の負担する義務については、一切その責任を負います。
　　　　　　年　　　月　　　日	
譲り受けようとする者	　	
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	　	
備考　この申請書には、先に交付を受けた許可指令書の写しを添付すること。