様式第五（第四条の三関係）

                       　　　　　　　　   許 可 申 請                                               
　　　　　　　　　　　　　　道 路 占 用             　書	新	更	変	 （番号）		
                        　　　　　　　　  協　　   議	規	新	更	　　年　 月 　日		

                                                    　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　　　田村市長　白石　高司　様　                                　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名                          　　　  印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　      第32条            許可を申請
　道路法　　　 の規定により　　　　　します。
        第35条            協　　　議

	 路線名		車道・歩道・その他		
 	 場			
	 所			
	     名　　　　称	 　　　規　　　　模	 　　数　　　　量		

	 令和　　年　　月　　日から				
 	 　　　　　　　　　　　　　　　間	 占用物件の構造			
	 令和　　年　　月　　日まで				
	 令和　　年　　月　　日から				
 	 　　　　　　　　　　　　　　　間	 工事実施の方法			
	 令和　　年　　月　　日まで				
			1.位置図 2.平面図 		
 道路の復旧方法		 	3.縦横断面図及び構造図		
			4.現状写真 5.交通管理図		
 　備  考		
		
記載要領
１．「許可申請　「第32条　　「許可を申請」
　            、         及び                については、該当するものを○で囲むこと。
　　 協    議」　第35条」    協　　　議」                                                           
２．	新	更	変		
	規	新	更	  については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号及び年	
　月日を記載すること。
３．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載す
　るとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
４．申請者（申請者が法人である場合は代表者。以下同じ）が氏名の記載を自署で行う場合又は申請者の本人確認のため道路
　管理者が別に定める方法による場合においては、捺印を省略することができる。
５．「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
　 「車道・　歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
６．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。
７．「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書
　類名を記載すること。