道路工事施行承認申請書
年　　月　　日　
　　田村市長様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	印	
　道路法第24条の規定により、道路工事施行承認を申請します。
施工目的	　	
施工場所	路線名	　	歩道・車道・その他(　　　　)	
	場所	　	
工事概要	工事種別	施工数量	
	　	　	　	　	　	　	
		　			　		
		　			　		
	　	　	
工事の期間	　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
施工方法	直営・請負　　施工業者　住所
　　　　　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　　　　　連絡先	
添付書類	位置図　(縮尺5万分の1程度の地図等)
現況図　(現況平面図(縮尺500分の1から1,000分の1程度のもの)、現況縦断面図(縮尺100分の1程度、横500分の1から1,000分の1程度のもの)及び現況横断面図(縮尺100分の1程度のもの))
計画図　(完成後の平面図(縮尺500分の1から1,000分の1程度のもの)、完成後の縦断面図(縮尺100分の1程度、横500分の1から1,000分の1程度のもの)及び完成後の横断面図(縮尺100分の1程度のもの))
構造図
交通規制図
工事仕様書
求積表
現況写真
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
注
　1　施工場所の欄の「場所」には、地番まで記入すること。ただし、施工場所が2以上の地番にわたる場合は、その起点と終点を記入すること。また、施工場所の欄の「歩道・車道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　2　工事概要の欄の「工事種別」には歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」には延長、面積等の施工の規模を記入すること。
　3　工事の期間の欄には、工事着手から完了までの期間を記入すること。ただし、仮移設等を含む場合は、復旧までの期間を含めて記入すること。
　4　施工方法の欄の「施工業者」には、未定の場合は、その旨を記入すること。また、その場合には、工事着手までに施工業者を報告すること。
　5　備考の欄には、概算工事費、道路の現況、道路の区域の変更の有無その他必要な事項を記入すること。