様式第７号（第８条関係）

指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日

田村市長様

届出者　　　　　　　　　　　　　　印

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
氏名又は名称	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	

(廃止・休止・再開)の理由	　	
(備考)この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。