様式第８号　　　　　　　　　　　　　　　
教育・保育給付認定変更認定申請書

　　　　　年　　月　　日
保護者（申請者）氏名　　　　　　　　　　　
　田村市長　様

　教育・保育給付認定の変更認定について、市が当該申請に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することに同意のうえ、以下のとおり申請します。
①　保護者の情報
住　所		生年月日	年　　月　　日	
個人番号	　　　												連絡先		
②　子どもの情報
氏　名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
性　別	男　　・　　女	保護者との続柄		
個人番号													認定番号		
施設・事業名		
③　変更申請事項
変更事項	旧（認定内容）	新（変更内容）	
□認定区分／
　保育必要量	□１号　□２号（標準）　□３号（標準）
　　　　□２号（短）　　□３号（短）	□１号　□２号（標準）　□３号（標準）
　　　　□２号（短）　　□３号（短）	
□住　所			
□保護者			
□保育を必要とする事由（□父　□母）	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害
□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他（　　　　　　　　　　）	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害
□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他（　　　　　　　　　　）	
□勤務先の変更（父）	名称：
住所：
電話番号：	名称：
住所：
電話番号：	
□勤務先の変更（母）	名称：
住所：
電話番号：	名称：
住所：
電話番号：	
□階層区分の変更	現在の階層区分：第　　階層　　変更理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
□認定期間	～	～	
□子どもの氏名			
□世帯構成			
変 更 （ 希 望 ） 年 月 日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
※　支給認定証を添付すること。