保育所退所届

年　　月　　日　　

　田村市福祉事務所長様
保護者　住所　田村市　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり退所したいので、届け出ます。

保育所名	　	
児童氏名	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日生	
退所年月日	　　　　年　　月　　日	

退所の理由