保育所入所申込書

年　　月　　日　　
保護者　住所　田村市　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　田村市福祉事務所長様
　保育所への入所を、次のとおり申し込みます。
入所児童	(ふりがな)
氏名	生年月日	性別	備考	
	　	年　　月　　日生	男・女	　	
入所を希望する保育所名	第1希望　　　　　　　　(希望理由)	
	第2希望　　　　　　　　(希望理由)	
保育の実施を希望する期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
保育の実施を必要とする理由	保育へ入所できる基準の番号　(　　)(　　)	
　入所児童の家庭の状況
区分	(ふりがな)
氏名	入所児童との続柄	生年月日	性別	職業	課税の有無	備考	
						前年度分市民税	前年分所得税		
入所児童の世帯員	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	　	男・女	　	有・無	有・無	　	
生活保護の状況	　　適用なし　　　適用あり(　　　　　年　　月　　日保護開始)	
　	　	
※市記載欄	入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
		要・否
(理由)

年　　月　　日
承諾	自　　　年　　月　　日
至　　　年　　月　　日	両親等：(　　) (　　)	
			入所保育所	　	
			備考	　	
○裏面の注意をよく読んでから記入してください。保育所に入所できる基準は裏面に書いてあります。
※印の欄は記入する必要がありません。

同意書
私は、保育料決定に必要な、私及び私の世帯員の市県民税申告書等の課税台帳の公簿閲覧を承諾します。
　　　年　　　月　　　日
田村市福祉事務所長様
住所　　田村市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

記入上の注意
　この入所申込書は、保護者が次のことに注意して記入し、田村市保健福祉部こども未来課又は各行政局市民係に提出してください。2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。
1　保育所へ入所できる基準は、下の表に掲げる場合で、かつ、祖父母など両親以外の同居している親族等が児童を保育できない場合に限られます。
　　「保育の実施を必要とする理由」の欄については(　)内に両親(両親と別居している場合には、児童の面倒を実際にみている人)が、下の表の(1)から(7)までに掲げるいずれの場合に該当するかを判断して、その該当する番号をすべて記入し、その具体的な状況についても、記入してください。
　　例えば、(1)や(2)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数などを、(3)の場合は親の具体的状況などを、(4)の場合は傷病名や治療見込期間などを、(5)の場合は看護している病人等の傷病名や治療見込期間などを、(6)の場合は災害の程度・復旧見込期間などを記入してください。
　　なお、具体的な状況を確認できる書類(診断書などの写しや就労証明書など)を添付してください。就労証明書の用紙は本庁及び各行政局にあります。
2　「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童本人以外の入所児童の両親(同居・別居の別を「備考」に記入)及び同居している親族等の全員について記入し、「性別」及び「課税の有無」の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　世帯員の中で入所児童のほかに保育所に入所している児童がいる場合は、保育所名を「備考」に記入してください。
　　また、課税証明書など保育料の決定のために必要な書類を添付してください。
3　保育所への入所については、次のような場合がありますから、あらかじめご了承ください。
　　①保育所へ入所できる基準に該当しないために、入所が認められない場合
　　②希望者が多数のため、希望する保育所へ入所できない場合
　　③保育所へ入所できる基準に該当する内容によっては、保育の実施期間の希望に添えない場合
保育所へ入所できる基準
　保育所へ入所できる児童は、両親いずれも(両親と別居している場合には、児童の面倒をみている人)が、次のいずれかの事情にある場合です。
(1)　家庭外労働
　　　児童の親がいつも家庭の外で仕事をするために、その児童の保育ができない場合
(2)　家庭内労働
　　　児童の親がいつも家庭内で児童と離れて、日常の家事以外の仕事をするために、その児童の保育ができない場合
(3)　親のいない家庭
　　　死亡、行方不明、拘禁などの理由で、親がいない家庭の場合
(4)　母親の出産等
　　　親の出産の前後や病気、負傷、心身の障害などのために、その児童の保育ができない場合
(5)　病人の看護
　　　児童の家庭に、長期にわたる病人や心身に障害のある人がいるため、親がいつもその看護にあたっていて、その児童の保育ができない場合
(6)　家庭の災害
　　　火災や風水害、地震などで家屋を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合
(7)　その他
　　　現在求職中であるため、その児童の保育ができない場合など