保育の実施期間延長申請書

年　　月　　日　　

　田村市福祉事務所長　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり育児休業取得による保育の実施期間延長を申請します。

入所児童の氏名	　	
入所している保育所名	　	
育児休業する者の氏名及び続柄	　	
育児休業の期間	　	
保育実施期間延長を希望する理由