申請書ダウンロード
介護保険のサービスを利用するためには、申請して「介護や支援が必要である」と認定されることが必要です。
このページは、様式及び記入例のダウンロードサービスのみです。お手続きは各窓口で行ってください。
※下記、ファイルはWord、Excel以外のアプリケーションソフトでダウンロードすると、正しく表示されませんので、ご了承ください。
個人向け
| 要介護・要支援認定（更新）申請書 ※1※2 | ||
| 新規申請者確認表 | ||
| 要介護・要支援認定区分変更申請書※1 | ||
| 被保険者証等再交付申請書 | ||
| 負担限度額認定申請書 | ||
| 通知書等送付先設定届兼口座振込依頼書 | ||
| おかえり支援事業登録申請書 |
・⇒介護保険の認定について（準備中）
※１ 申請書の「本人氏名」欄は自筆もしくは代筆で署名してください。
※２ 新規申請を行う場合は、保健福祉部高齢福祉課、各行政局市民課もしくは、田村市地域包括支援センターまでご相談ください。
事業者向け
| 要介護認定判定資料複写申請書 | ||
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ||
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※（看護）小規模多機能型居宅介護用 |
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| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ||
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※介護予防小規模多機能型居宅介護用 |
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軽度者に対する福祉用具貸与届出書 |
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| 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見依頼書 | ||
| 短期入所利用・限度日数を超えて利用する理由書 | ||
| 介護給付費過誤申立依頼書 | ||
| 介護保険事業者事故報告書 |
| 福祉用具購入【償還払 事後申請用】 | ||
| 福祉用具購入【受領委任払 事前申請用】 | ||
| 福祉用具購入【受領委任払 事後申請用】 | ||
| 福祉用具購入Ｑ＆Ａ | ||
| 住宅改修【償還払 事前申請用】 | ||
| 住宅改修【償還払 事後申請用】 | ||
| 住宅改修【受領委任払 事前申請用】 | ||
| 住宅改修【受領委任払 事後申請用】 | ||
| 住宅改修理由書 | ||
|
住宅改修費変更承認申請書 |
||
| 住宅改修Ｑ＆Ａ | ||
| 住宅改修理由書作成手数料請求書 |
医療機関向け
| 主治医意見書様式 | ||
| 主治医意見書作成料請求書〖主治医〗 | ||
| 主治医意見書作成料請求書〖指定医〗 |
・主治医意見書作成料請求書をダウンロードされる場合、〖主治医用〗と〖指定医用〗を確認してからご利用ください。