障害者福祉制度 申請書ダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日：2020年9月25日更新
ご利用上の注意
ホームページから申請や届出はできません。
様式および記載例などのダウンロードのみです。手続きは各窓口で行ってください。また、ご不明な点は記入する前にお問い合わせ下さい。
手帳等の交付に関する申請
身体障害者手帳交付申請などに必要な書類
- 身体障害者手帳交付申請（届）書 [Wordファイル／39KB]
- 身体障害者手帳交付申請に必要な診断書・意見書等様式（福島県障がい者総合福祉センターのホームページ・別ウィンドウで表示）
療育手帳交付に必要な書類
- 療育手帳交付申請（届出）書は、複写手書き申請書のためダウンロードできません。各窓口に備えています。
精神障害者保健福祉手帳交付などに必要な書類
- 精神障害者保健福祉手帳交付等申請書 [Wordファイル／107KB]
- 精神障害者保健福祉手帳記載事項変更届・再交付申請書 [Wordファイル／91KB]
- 精神障害者保健福祉手帳返還届 [Wordファイル／37KB]
- 精神障害者保健福祉手帳用診断書 [Wordファイル／83KB]
- 精神障害者保健福祉手帳同意書 [Wordファイル／32KB]
福島県精神保健福祉センターへのリンク（センターのホームページ・別ウィンドウで表示）
障害福祉サービス等利用申請
- 障害福祉サービス 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [Wordファイル／33KB]
- 障害福祉サービス 支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 [Wordファイル／28KB]
- 計画相談支援給付費支給申請書兼計画相談支援依頼（変更）届出書 [Wordファイル／20KB]
- 世帯状況・収入等申告書（一般用） [Wordファイル／46KB]
- 世帯状況・収入等申告書（グループホーム用） [Wordファイル／37KB]
- 同意書 [Wordファイル／29KB]
障害児通所給付申請
重度心身障害者医療費助成申請
- 重度心身障害者医療費受給者証交付申請書 [Wordファイル／98KB]
- 重度心身障害者医療費受給者証再交付申請書 [Wordファイル／69KB]
- 重度心身障害者医療費受給者証変更届書 [Wordファイル／83KB]
- 重度心身障害者医療費受給者証返還届 [Wordファイル／63KB]
- 重度心身障害者医療費給付申請書 [Wordファイル／133KB]
- 保険診療証明書 [Wordファイル／60KB]
特別障害者手当、障害児福祉手当、福祉手当支給申請
- 特別障害者手当認定請求書 [Excelファイル／39KB]
- 特別障害者手当・障害児福祉手当同意書 [Wordファイル／28KB]
- 特別障害者手当所得状況届 [Excelファイル／51KB]
- 障害児福祉手当認定請求書 [Excelファイル／33KB]
- 障害児福祉手当所得状況届 [Excelファイル／40KB]
- 金融機関変更届 [Excelファイル／26KB]
- 特別障害者手当等氏名（住所）変更届 [Wordファイル／14KB]
- 口座振込依頼書 [Excelファイル／25KB]
人工透析患者通院交通費助成申請
- 通院交通費補助金受給資格認定申請書 [Wordファイル／20KB]
- 通院証明書 [Wordファイル／31KB]
- 申立書 [Wordファイル／15KB]
- 交通手段等変更届 [Wordファイル／19KB]
- 資格喪失届 [Wordファイル／19KB]
治療材料給付券、衛生材料給付券受給申請
自立支援医療支給認定等
精神通院
- 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書 [Excelファイル／151KB]
- 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定変更申請書及び記載事項変更届 [Excelファイル／121KB]
- 同意書 [Excelファイル／9KB]
- 自立支援医療費（精神通院医療）診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書 [Excelファイル／61KB]
- 自立支援医療費（精神通院医療）受給者証再交付申請書 [Excelファイル／49KB]
更生医療、育成医療
- 自立支援医療費（更生医療・育成医療）支給認定申請書 [Wordファイル／24KB]
- 自立支援医療費（更生医療・育成医療）受給者証等記載事項変更届出書 [Wordファイル／17KB]
- 同意書（更生医療・育成医療） [Excelファイル／15KB]
- 意見書（育成医療） [Excelファイル／38KB]
- 更生医療の支給認定に必要な意見書等様式（福島県障がい者総合福祉センターのホームページ・別ウィンドウで表示）
補装具費の支給申請
- 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 [Wordファイル／19KB]
- 補装具費支給要否意見書（対象補装具のみ）（福島県障がい者総合福祉センターのホームページ・別ウィンドウで表示）
